امروز: پنجشنبه, 28 دی 1396
از قصور پزشکی بیشتر بدانید
نوشته شده توسط بابافارس   

از قصور پزشکی بیشتر بدانید
چند روزي از مرگ آتنا قجر دختر بچه 3 ساله ای که به دنبال جراحي لوزه سوم دچار مرگ مغزی شد و پس از چند هفته جان خود را از دست داد نگذشته بود که مدیرکل کمیسیون های پزشکی قانونی کشور از افزایش 12درصدی پروندههای شکایت قصور پزشکی در سال 89 نسبت به سال 88- از 13 هزار و 614 پرونده به 15 هزار و 241 پرونده- خبر داد.

 
از تغییرات بدن پس از مرگ بدانید
نوشته شده توسط بابافارس   

از تغییرات بدن پس از مرگ بدانید

مقدمه : براي تشخيص وقوع مرگ آزمايش‌هاي متفاوتي وجود دارد، در طول زمان متغيير بوده است. هدف هر كدام از آنها هم مطمئناً اين بوده تا كسي زنده بگور نشود..نتايج اوليه مرگ از كار افتادن دستگاه‌هاي اصلي بدن انسان است. بدن سرد مي‌شود؛ گردش خون متوقف مي‌شود و لكه‌هاي آبي رنگ از لخته خون زير پوست تشكيل مي‌شود؛ ماهيچه‌ها منقبض مي‌شوند؛ بدن خشك مي‌شود.

 


اما بعد از مدتي دوباره به حالت اوليه برمي‌گردد. در قديم با قرار دادن آئينه و پر در جلوي لبان براي اينكه از نفس كشيدن فرد اطمينان پيدا كنند و يا اينكه از انگشتان و گوش‌ها براي بررسي نبض استفاده مي‌كردند. اما امروزه واكنش‌ در مقابل درد، نور، ناتواني در استفاده از ابزار مكانيكي تنفس، عدم حركت ماهيچه‌ها و عدم وجود رفلكس، ناتواني از انجام كارهاي غير ارادي مانند پلك زدن و قورت دادن آب دهان و همچنين عدم ارسال امواج مغزي را براي شناسايي وقوع مرگ بررسي مي‌كنند.

در زیر به برخي از حالاتی که پس از مرگ رخ می دهد اشاره می کنم

الگور مورتيس (افت دماي بدن) Algor mortis

بعد از مرگ، دماي بدن به صورت تصاعدي كاهش مي‌يابد تا با دماي محيط اطرافش يكسان شود. اين عمل بر روي سطح پوست بين 8 تا 12 ساعت زمان مي‌گيرد، اما قسمت‌هاي مياني بدن زمان بيشتري براي سرد شدن نياز دارند. اما عوامل مختلفي بر روي سرعت از دست دادن دماي بدن تاثير گذار هستند و اين زمان‌ها تخميني مي‌باشند. بعد از شروع عمليات پوسیدن ( تقريبا دو روز بعد از مرگ) دماي بدن دوباره شروع به افزايش مي‌كند به اين خاطر كه در داخل بدن واكنش‌هاي متابوليكي و باكتريايي كه در امر تجزيه دخالت دارند، كار خود را شروع مي‌كنند.

ريگور مورتيس Rigor Mortis

ريگور مورتيس يك پديده شناخته شده است و بر اثر يك سري واكنش هاي پيچيده در بدن به وجود مي‌آيد. سلول‌هاي ماهيچه‌اي بدن مي‌توانند هم به صورت هوازي هم بي هوازي به كار خود ادامه دهند. در هنگام مرگ ، برای سلول ها تنها تنفس بي‌هوازي امکان پذیر است. وقتي كه ماهيچه‌ها به صورت بي‌هوازي كار مي‌كنند، حاصل كارشان توليد اسيد لاكتيك است. اسيد لاكتيك دوباره مي‌تواند از بين برود، اما در اين حالت بايد با اكسيژن بيشتري كه صرف مي‌شود آن را خنثي كرد. ولی در يك جسد چنين چيزي امكان پذیر نیست. شكسته شدن گليكوژن در ماهيچه‌ها مقدار برگشت ناپذيري از اسيد لاكتيك را در ماهيچه‌ها توليد مي‌كند. اين عمل واكنش پيچيده‌اي را به همراه دارد كه آكتين و ميوزين( پروتئين هايي كه در ماهيچه‌ها بر روي عمل انقباض و انبساط ماهيچه‌ها را كنترل مي‌كنند.) را به صورت ژل در مي‌آورد. اين ژل باعث سفتی بدن مي شود. اين سفتی تا زماني كه تجزيه بدن شروع نشود از بين نمي‌رود.

همين طور كه ريگور مورتيس به واكنش‌هاي شيميايي وابسته است، زمان واكنش نيز به دماي محيط وابسته است و همچنين مقدار اسيد لاكتيك موجود قبل از مرگ هم بي تاثير نيست. فعاليت متابوليكي شديد قبل از مرگ مثلاً دويدن، مقدار اسيد لاكتيك بيشتري را توليد مي‌كند، و زمان كمتري براي ريگور مورتيس لازم است تا خود را نشان بدهد. دماي محيطي بالا هم زمان واكنش را كمتر مي‌كند. براي تخمين زدن زمان مرگ بدون ابزار دقيق مي‌توان از اين دو عامل استفاده كرد، اما بايد كاملا هوشيار عمل كرد:

دماي بدن

ميزان خشكي

زمان مرگ

گرم

شل

كمتر از 3 ساعت از مرگ گذشته

گرم

سفت

3 تا 8 ساعت از مرگ مي‌گذرد

سرد

سفت

زمان مرگ بين 8 تا 36 ساعت تخمين زده مي‌شود

سرد

شل

بيش از 36 ساعت از مرگ گذشته

*براي تخمين زمان مرگ ريگور مورتيس نبايد به عنوان تنها عامل در نظر گرفته شود.

ليوور مورتيس (تغيير رنگ) Livour Mortis

ليوور مورتيس همان لخته شدن خون است. به آن هيپوستازيس هم مي‌گويند. وقتي كه قلب از حركت بايستد، گردش خون متوقف مي‌شود و سنگيني خون باعث لخته شدن آن مي‌شود. بر اثر اين پديده، جاهايي كه خون لخته شده به رنگ آبي يا بنفش در مي‌آيد. در اين زمان پوست آبي رنگ و لكه لكه است. بعد از پنج يا شش ساعت لكه‌ها به هم مي‌پيوندند و اما هنوز بر اثر فشار پوست سفيد مي‌شود. بعد از ده الی دوازده ساعت حتي با فشار هم رنگ آبي ثابت مي‌ماند.

كبودي‌ها، مكان تماس بدن با اشياء را نشان نمي‌دهد. يك جسد كه به پشت بر روي زمين افتاده باشد، كبودي‌هايي جزئي در پشت و پشت گردن دارد اما نه در قسمتي كه با زمين مستقيماً در تماس است. اين پديده براي فهميدن اين نكته كه جسد جابجا شده مفيد است. تغيير رنگ بدن در بعضي سم‌ها كاملاً متفاوت است. براي مثال مونواكسيد كربن رنگ پوست را به صورتي آلیالویی در مي‌آورد.

تجزيه

اين پروسه هنگامي كه جسد در معرض رطوبت يا در هواي آزاد باشد زمان كمتري را به خود اختصاص مي‌دهد. بسته به طبيعت منطقه، لاشه خواراني مانند مگس‌ها و كركس ها به سراغ جسد مي‌آيند. پيشرفت عمل تجزيه هم توسط باكتري‌ها ادامه پيدا مي‌كند و مواد آلي و معدني، در اين بازيافت‌مواد به وجود مي‌آيند

تجزیه بیشتر توسط باکتری ها، آنزیم ها و قارچ ها انجام می شود که برای بازیافت مواد امری الزامی است. باکتری هایی که در معده و اندام داخلی وجود دارند تکثیر می شوند.

اول از همه به خون و معده حمله می کنند، وقتی که گاز در معده تشکیل شد و معده متلاشی شد، حمله به دیگر اعضا هم شروع می شود. سرعت پوسیدن در هوای آزاد هشت برابر بیشتر از زیر زمین است. دما در هنگام پوسیدن افزایش می یابد، اما آب و هوای خشک می تواند موجب مومیایی شدن جسد شود. انسان هایی که چربی بیشتری دارند زودتر جسمشان می پوسد. انسان هایی هم که بر اثر بیماری باکتریایی بمیرند سرعت متلاشی شدنشان بیشتر است. با این حال بعضی از سموم هستند که جسد را سالم نگه می دارند.

پوسیدن جسد دارای مراحل مختلفی است. هر چند که این مراحل از نظر زمانی متغییر هستند:

2تا 3 روز: لکه ای سبز در سمت راست شکم شکل می گیرد. بدن باد می کند.

3تا 4 روز: لکه افزایش پیدا می کند. رگ ها مشخص می شوند.- رنگشان به رنگ قهوه ای سوخته در می آید.

5تا 6 روز: شکم از گاز پر می شود. پوست تاول می زند.

2 هفته : شکم کاملا ورم کرده و سفت می شود.

3 هفته : پوست نرم می شود. حفره ها و اعضاء از هم می پاشد. ناخن ها می افتند.

4 هفته : پوست نرم حالتی آبکی پیدا می کند. صورت غیر قابل تشخیص می شود.

4تا 6 ماه : تشکیل دیواره چربی، در مناطق مرطوب. در این حالت چربی سفت و حالت مومی پیدا می کند.

یک جسد بدون تابوت و یا پوشش در مدت دوازده سال کاملاً می پوسد.

توصیف مراحل

پوسیدگی داخلی:

نمای بیرونی جسد کاملاً تازه بنظر می آید ولی در داخل پوسیدگی بر اثر فعالیت باکتری ها و تک یاخته هایی که قبل از مرگ هم در بدن وجود دارند شروع می شود.

گندیدن:

جسد از گازی که در درون آن تولید می شود، باد می کندريا، در این هنگام بوی گوشت گندیده به مشام می رسد.

گندیدن سیاه:


گوشت حالت شل و وارفته دارد و رنگ سیاه را در معرض دید قرار می دهد. وقتی که گاز راهی برای خروج پیدا می کند، بدن متلاشی می شود. بوی تعفن بسیار زیاد می شود.

تخمیر بوتریک


جسد شروع به خشک شدن می کند. کمی از گوشت ها باقی مانده اند. بوی پنیر در فضا پخش می شود. سطح شکم از کپک پوشیده می شود.

پوسیدگی خشک:

جسد کاملا خشک از است؛ پوسیدگی با سرعت کم ادامه دارد

تغییرات اولیه پس از مرگ

تغییراتی که در زمان مرگ یا چند دقیقه بعد از مرگ رخ می دهند اهمیت کاربردی فراوانی دارند ، چرا که برای مشخص کردن اینکه مرگ رخ داده یا خیر و رد کردن مرگ ظاهری مورد استفاده قرار می گیرند .

وقفه تنفس

آخرین حرکتی که انسان انجام می دهد ، آخرین بازدم وی است . اغلب هنگام فرارسیدن مرگ تنفس به صورت بریده بریده [1] در آمده و سپس وقفه بین مراحل تنفس بتدریج بیشتر می شود . در این موارد پزشک باید توجه داشته باشد که در اعلام مرگ شتاب نکند چراکه یک مرحله آپنه می تواند با وقفه تنفسی اشتباه شود . دوره های آپنه بندرت بیش از 30 ثانیه بطول می انجامد . اگر بیمار برای 10 دقیقه تحت نظر باشد ، هیچ گونه اشتباهی رخ نخواهد داد .

وقفه جریان خون


ضربان قلب الزاماً در هنگامی که تنفس قطع می شود ، متوقف نخواهد شد . با وجود این هنگامی که آخرین لحظات حیات فرا می رسد ، آنقدر عملکرد قلب کاهش می یابد که گردش خون ناکافی شده و نبض محو و مغز هیپوکسیک می شود . در هر صورت تا زمانی که با بررسی های معمول روشن شود که قلب از جریان ایستاده است کسی نمی تواند اظهار کند که مرگ رخ داده است ( بجز موارد مرگ مغزی ) . در مواقع دارآویختگی نیز ممکن است ضربان قلب برای 15 دقیقه یا بیشتر بعد از آویخته شدن ادامه یابد .

رنگ پریدگی


باتوقف گردش خون خالی شدن مویرگ ها و وریدهای کوچک و رنگ پریدگی پوست رخ می دهد .

این مسأله گرچه در موقع مرگ کاملاً قابل توجه است ، ولی معمولاً قابل اعتماد نبوده که البته یک علامت دائمی هم نیست . گاهی وقوع مرگ با آنچنان اسپاسمی در حالت نزع همراه است که رنگ صورت ، آبی مایل به سیاه شده و بعد از مرگ نیز تغییر رنگ فوق حفظ می شود . تغییر رنگ تحت اثر منواکسید کربن باعث می شود تا چهره بیشتر شبیه به افراد زنده به نظر برسد . رنگ صورتی نیز هنگامی که فرد در معرض هوای سرد قرار بگیرد به وجود می آید .

شلی عضلات

وقتی مرگ رخ می دهد عضلات شل شده و تونیسیته معمول و طبیعی خود را از دست می دهند . سپس چانه افتاده و قفسه سینه روی هم خوابیده و اندام ها شل می شوند . شل شدن عضلات صورت ، سبب شل و صاف شدن چین های پوستی شده و گاهی سبب می شود که فرد جوانتر به نظر برسد . شل شدن در عضلات صاف بدن نیز رخ داده و در نتیجه ، عنبیه اندازه متوسطی پیدا می کند و اسفنکترها شل می شوند.

زخم هایی که بعد از زائل شدن تون عضلانی به جسد وارد می شوند به اندازه زخم ها زمان حیات دهان باز نمی کنند . این تغییرات عضلانی تحت شلی اولیه نامیده شده و با صحیح که بعد از زائل شدن جمود نقشی رخ می دهد متفاوت است .

مسطح شدت سطح تماس و رنگ پریدگی از دست دادن توان عضلانی باعث صاف شدن نواحی تحت فشار بدن می شود . با چرخاندن جسدی که به پشت قرار دارد عضلات باسن و ساق صاف می مانند . هنگامی که هیپوستاز[2]

بوجود می آید نواحی مسطح فوق به خاطر رنگ پریدگی به راحتی از مناطق اطراف که دارای هیپوستاز هستند ، قابل افتراق می باشند . رنگ پریدگی ناشی از تماس در داخل بدن نیز رخ می دهند . مثلاً وقتی که جسد به پشت قرار گرفته و حنجره به طرف ستون فقرات نزول کرده و مری را تحت فشار قرار می دهد ، نوار های عرضی رنگ پریده در مخاط مری و درموازات غضروف کریکوئید ایجاد می شوند .

تغییرات چشمی

هنگام مرگ چشم ها خیره به نظر می رسند . اندازه مردمک متوسط بوده و رفلکسهای مردمک به نور و قرنیه از بین رفته اند . معاینه شبکیه با افتالموسکوپ نشان می دهد که در 85 درصد موارد خون وریدهای شبکیه حالت نقطه نقطه پیدا می کند و این پدیده از 15 ثانیه بعد از مرگ بالینی رخ می دهد . در 15 درصد بقیه موارد ، رنگ پریدگی و سفید شدن تمام عروق مشاهده می شود . خشکی قرنیه می تواند در عرض 10 دقیقه سبب کدورت آن شود ، بخصوص اگر پلک ها باز بوده و هوای محیط خشک باشد . کدر شدن قرنیه بعد از مرگ می تواند باعث مشکلاتی در معاینه چشم شود . این لایه کدر را می توان با چکاندن قطره ای آب به روی چشم برای حدود یک دقیقه برداشت .

تغییرات دیررس بعد از مرگ


پس از گذشت ساعاتی از مرگ، تغییرات واضح جسد رخ می دهد. با شکل گرفتن این تغییرات تشخیص قطعی فوت براحتی امکان پذیر خواهد بود. تغییرات دیررس حالت پیشرونده دارند و با بررسی آنها می توان مدت زمان گذشته از فوت را برآورد نمود. تغییرات شیمیایی بعد از مرگ در بدن نیز باید از تغییرات پاتولوژیک خلال حیات که می توانند در مرگ مؤثر باشند،افتراق داده شوند.

مثلاً افزایش گذرای قند خون را باید از هیپرگلیسمی که در کتواسیدوز دیابتی رخ داده و در مرگ مؤثر بوده افتراق داد.

هیپوستاز یا کبودی نعشی


وقتی که خون از گردش باز می ماند،در مخازن بزرگ وریه های تنه و در ورید های اجوف و شاخه های اصلی آنها جمع می شود. به علت اثر جاذبه، خون به تدریج از ورید های بزرگ به سمت ورید ها و ورید های مناطق تحتانی تر بدن رفته و سبب تغییر رنگ مناطقی از پوست که تحت فشار نمی باشند می گردد. این پدیده با گذشت بیست تا سی دقیقه پس از مرگ منجر به ایجاد نواحی قرمز کدر می شود. سپس این نواحی بتدریج عمیق تر شده و اندازه آنها وسعت می یابد.نواحی مذکور در عرض 6تا10 ساعت بعد به یکدیگر متصل شده و مناطق وسیع قرمز ارغوانی، که اغلب حاوی مناطق خونریزی به رنگ آبی- سیاه(به علت پارگی وریه های متسع شده)می باشند،ایجاد می شوند. سپس همولیز پیشرونده در داخل عروق سبب تولید رنگ دانه های کافی برای رنگ آمیزی مناطق هیپوستاز شده و این پدیده تثبیت می گردد.

در برخی از بیماری های مزمن به علت نارسائی گردش خون در مراحل انتهایی بیماری،رکود خون در خلف بدن رخ داده و هیپوستاز خفیف قبل از مرگ ایجاد می گردد. از سویی دیگر در موارد کم خونی و خونریزی(داخلی یا خارجی)تشکیل هیپوستاز با تأخیر صورت گرفته و هیپوستاز ایجاد شده مختصر خواهد بود.

چگونگی استقرار و انتشار هیپوستاز، به جاذبه زمین و حالت قرار گرفتن جسد بعد از مرگ بستگی دارد. اگر جسد به پشت افتاده باشد،هیپوستاز در خلف بدن تولید خواهد شد. هیپوستاز عمدتاً در نواحی مهره های کمری به رنگ ارغوانی بوده و هنگامی که در پهلو های بدن به سوی محو شدن پیش می رود، به رنگ قرمز متمایل می گردد. همچنین در مناطق اتکای جسد(خلف شانه ها،باسن ها و ساق ها)که در آنها فشار پوست مانع از پر شدن عروق وریدی می شود هیپوستاز دیده نشده و این نواحی سفید به نظر می رسند. اگر جسد با صورت رو به پایین قرار بگیرد، هیپوستاز در قدام بدن تشکیل شده و اگر به یک سمت چرخیده باشد در یک طرف صورت تولید شده و احتمالاً در گونه ها، سینه ها،شکم،زانوها و طرفین پاها مناطق رنگ پریده ناشی از فشار مشاهده خواهند شد.وقتی که جسد برای مدتی پس از مرگ در حالت نشسته قرار می گیرد، هیپوستاز در نیمه تحتانی تنه و خلف ران، ساق پاها، زیر زانو و احتمالاً ساعد تولید می شود،ولی میزان هیپوستاز در اندامها به شدت آن در تنه نخواهد بود.

در اجسادی که از گردن آویخته شده اند هیپوستاز در نواحی تحتانی شکم، دستها و رانها ایجاد می شود.نحوه گسترش هیپوستاز می تواند نشان بدهد که وضعیت جسد بعد از مرگ چگونه بوده و آیا قبل از رسیدن پزشک قانونی به صحنه ی فوت جسد را جابجا کرده اند یا خیر؟ با بررسی نحوه توزیع هیپوستاز می توان فهمید که آیا قصد گمراه کردن تحقیقات وجود دارد.مثلاً در جسدی که با گلوله کشته شده و هیپوستاز در خلف بدن می باشد و جسد روی صندلی قرار گرفته تا خودکشی به نظر برسد، بررسی توزیع هیپوستاز روشن کننده حقیقت می باشد. بررسی نحوه توزیع هیپوستاز وقتی ارزشمند خواهد بود که جسد حداقل 10ساعت در یک حالت مانده و هیپوستاز به خوبی تولید شده است. همچنین جسد باید قبل از اینکه مدت زیادی از جابجایی آن بگذرد و احتمالاً گسترش و پراکندگی هیپوستاز تغییر کند،معاینه شود. قبلاً تصور می شد که اگر هیپوستاز مستقر گردیده و تثبیت شده باشد،چون خون در مویرگها و ونولها منعقد شده، لذا حرکت دادن جسد نحوه گسترش آن را تغییر نخواهد داد. اما در واقع بعد از مرگ، خون به سرعت فیبرینوژن خود را از دست داده و لخته ای که بلافاصله پس از مرگ یا در ساعات اولیه آن تولید شده، حل می شود و در نتیجه بخش اعظم خون به حالت مایع باقی می ماند. حل شدن خون تحت تأثیر فیبرینولیزین که تصور می شود در خلال مرگ به درون جریان خون ترشح می شود صورت می گیرد.

در واقع تثبیت هیپوستاز امری نسبی است. چرا که هر موقع بدن چرخانده شود مقداری از هیپوستاز محو خواهد شد، ولی هیپوستازی که بخوبی استقرار یافته،به آرامی و به طور ناقص محو می گردد. اگر جابجایی جسد در 6 ساعت اول بعد از مرگ انجام شود محو شدن هیپوستاز سریعتر و کاملتر صورت خواهد گرفت، اما حتی تا 24 ساعت بعداز مرگ نیز خون هنوز آنقدر حالت سیال دارد که تعدادی از آن مجدداً می تواند از عروق خارج شده و در مناطق تحتانی تر بدن قرار گیرد.گاهی تمامی نواحی بدن رنگ می گیرد و اظهار نظر در این مورد که ترتیب و نحوه توزیع اولیه هیپوستاز چگونه بوده غیر ممکن می گردد.

نه فقط فشار ناشی از سطحی که جسد به روی آن قرار دارد، بلکه هرنوع فشاری سبب ایجاد ناحیه ای از رنگ پریدگی در منطقه هیپوستاز می شود. کمربند، کفش، جوراب، لیگاتور و لباسهای تنگ مثل سینه بند نیز آثار خود را روی بدن بجای می گذارند.فشار ناشی از البسه چین دار،هیپوستازی با رنگ پریدگی های نامنظم ایجاد کرده و به خصوص در مواردی که جسد بعد از فوت در بستر قرارداشته به تشخیص کمک می کند.

رنگ هیپوستاز می تواند با علت مرگ ارتباط داشته باشد.مهمترین تغییر رنگ هیپوستاز در مسمومیت با co بوده(گاز گرفتگی) و چنانچه غلظت کربوکسی هموگلوبین خون به بیشتر از 30 در صد برسد مشهود خواهد بود. در مسمومیت با co کبودی نعشی به طور منتشر و حتی در پشت جسد نیز صورتی رنگ است. در مواقعی که جسد در سردخانه نگهداری می شود، هیپوستاز صورتی رنگ شده و سرما می تواند کبودی نعشی را حتی بعد از ظهور رنگ کبود معمول آن به رنگ صورتی تغییر دهد. از آنجایی که رنگ صورتی هیپوستاز در جسدی که در سردخانه نگهداری شده(بخصوص هنگام معاینه زیر نور لامپ فلورسنت)بسیار شبیه مسمومیت با co است، اگر تشخیص مسمومیت با مونواکسید کربن با توجه به رنگ هیپوستاز داده شود،باید آزمایش نیز آن را تأیید کند. مسمومیت با سیانید هم باعث ایجاد هیپوستاز صورتی به علت تشکیل سیانو متهموگلوبین می شود. این موضوع بیشتر در مسمومیت با اسید هیدروسیانیک رخ می دهد و در موارد بلع املاح سیانید، کبودی نعشی اکثراً به همان رنگ بنفش تیره دیده می شود. در موارد مسمومیت با سموم متهموگلوبینیزان کبودی نعشی به علت تشکیل متهموگلوبین به رنگ آبی،ارغوانی تیره و یا شکلاتی در می آید.

گاهی به سختی می توان کبودی نعشی را از کبودی های ناشی از ضربه(اکیموز) افتراق داد. البته این مشکل در نواحی اصلی تشکیل کبودی نعشی کمتر است،ولی وقتی لکه های کبودی نعشی به قطر 3-1 سانتی متر در نواحی غیر تحتانی جسد قرار بگیرند، افتراق آنها از اکیموز مشکل تر خواهد بود. لکه های منفرد هیپوستاز به علت فشار به ورید های عمقی در اثر انقباض عضلانی ناشی از جمود نعشی ایجاد می شوند. برای افتراق این لکه ها از خونمردگی، برشی به پوست داده می شود.در هیپوستاز، خون محدود به عروق بوده و بافتهای زیر پوست رنگ پریده اند، اما چنانچه کبودی مربوط به ضربه باشد نفوذ خون به بافتها خونمردگی قرمز تیره با حدود مشخص ایجاد خواهد کرد. چنانچه باز هم شکی وجود داشته باشد، می توان از بررسی میکروسکوپی برای تشخیص خونریزی زمان حیات کمک گرفت.

کبودی نعشی در احشای داخل بدن نیز رخ می دهد. وقتی جسد به پشت قرار می گیرد قسمتهای خلفی ریه ها، کلیه ها و قوسهای زیرین روده ها اغلب پر خون هستند. چنانچه جسد چند ساعت به پهلو قرار گرفته باشد،با مقایسه ارگانهای جفت مثل کلیه ها وریه ها می توان بخوبی تفاوت در میزان پر خونی و کبودی آنها را مشاهده کرد. افراد بی تجربه گاهی ممکن است احتقان ناشی از هیپوستاز در دیواره قلب را با انفارکتوس اشتباه کنند و یا احتمال دارد پر خونی قوسهای روده را دلیل بر وقوع مسمومیت یا التهاب تلقی کنند. تفسیر صحیح این گونه تغییرات در رنگ احشاء جزو اولین اصولی است که پزشک قانونی باید فراگیرد.

 

 
مقاله حقوقی کالبد شکافي
نوشته شده توسط بابافارس   

مقاله حقوقی کالبد شکافي
در مقاله حاضر بخش مهمي از وظايف پزشكان قانوني تحت عنوان كالبدشكافي و ارتباط آن با دادرسي هاي قضايي و نوع تعامل قضات و پزشكان قانوني در اين زمينه مورد بررسي قرار مي گيرد. مفهوم لغوي و اصطلاحي و اهداف و شيوه هاي كالبدگشايي، سابقه تاريخي اين مفهوم در آيين دادرسي كيفري و نظريه فقهاي اسلامي در مورد كالبدگشايي ممنوعيت يا جواز آن- از جمله مباحثي است كه به آن پرداخته شده است.

 


كارشناسي پزشكي قانوني در اجراي عدالت داراي ارزش فوق العاده زياد مي باشد زيرا قاضي دادگاه، كه مسئول تعيين سرنوشت انسان هاي متهم است، جهت دادن رأي صواب در هر موردي نيازمند داشتن اطلاعات صحيح از حقايق امر در آن موضوع مي باشد و در مواردي كه دادرسي درباره جسم و جان آدمي صورت مي گيرد، تنها پزشكي قانوني مي تواند اطلاعات موردنظر را در اختيار وي قرار دهد و پزشك قانوني وقتي مي تواند اطلاعات صحيح و كاملي از انسان مورد كارشناسي بدست آورد كه در رشته خود معلومات كافي داشته و از آناتومي، فيزيولوژي، روان شناسي، آسيب شناسي و ساير رشته هاي مربوط داراي اطلاعات كافي باشد تا بتواند به نيروي علم و دانش خود به اسرار وجودي كه مورد كارشناسي و تحقيق و تجسس وي قرار مي گيرد پي برده و گوشه هاي تاريك قضايا را براي دادگاه روشن سازد تا حدي كه قاضي بتواند با اتكاء به اطلاعات حاصل متهم را تبرئه كرده يا به مجازات برساند و از اينجا اهميت معلومات و اطلاعات علمي پزشكان قانوني و ضرورت تربيت متخصصين اين رشته روشن مي گردد .
در مقاله حاضر بخش مهمي از وظايف پزشكان قانوني تحت عنوان كالبدشكافي و ارتباط آن با دادرسي هاي قضايي و نوع تعامل قضات و پزشكان قانوني در اين زمينه مورد بررسي قرار مي گيرد. مفهوم لغوي و اصطلاحي و اهداف و شيوه هاي كالبدگشايي، سابقه تاريخي اين مفهوم در آيين دادرسي كيفري و نظريه فقهاي اسلامي در مورد كالبدگشايي ممنوعيت يا جواز آن- از جمله مباحثي است كه به آن پرداخته شده است.

معناي لغوي و اصطلاحي كالبدشكافي

كالبدگشايي به معني شكافتن جسد مرده، از هم باز كردن اندام (بدن) براي معلوم كردن علت مرگ، و كالبدشكافي به معني تشريح، شكافتن اندام هاي آدمي تا بشناسد كه هر عضوي از چه، تركيب و يا تشكيل يافته و در كجا قرار گرفته و چگونه بهم پيوسته است . در بند 1 از ماده 1 آيين نامه پزشكي قانوني مصوب 27 / 2 / 46 و نيز در بند 1 از ماده 1 قانون تشكيل سازمان پزشكي قانوني كشور مصوب 1372 واژه كالبدشكافي به صورت قانوني ذكر شده است.
گرچه مرحوم دهخدا پس از ذكر معاني براي كالبدشكافي و كالبدگشايي هر يك از آنها را به ديگري رجوع داده است. ليكن به نظر مي رسد عليرغم اشتراك معاني لغوي اين دو كلمه، از نظر مفهومي بايستي گشودن و شكافتن واجد آثار متفاوت عملي و علمي باشند چه اينكه همانگونه كه در معناي لغوي نيز ذكر شد كالبدگشايي معناي ظاهري دارد كه به صرف گشودن و باز كردن اندام به هر طريقي معنا حاصل مي گردد، ليكن در مفهوم شكافتن به كيفيت و ماهيت تا يافتن نتيجه توجه مي شود. به همين جهت به نظر مي رسد كلمه تشريح در اصطلاح پزشكي واژه مناسبتري براي هر دو اين مفاهيم باشد، چه اينكه مرحوم دهخدا در توضيح لغت تشريح از منابع مختلف استفاده نموده كه اين مناسبت را تأكيد مي كنند. بيان كردن حقايق و اشكال اعضاي دروني و بروني و شمار استخوان ها و بيان محل و پيوند هر عضو و بيان رگ ها و عصب ها به نقل از غياث اللغات، اطلاق علم تشريح به بيان كردن حقيقت اعضاي بدن انسان به نقل از آنندراج، علمي كه در آن از آلات و اداوت بدن حيواني بحث مي كند از منبع ناظم ا لاطباء، مؤيد چنان برداشتي است. مخصوصاً تقسيم بندي كه به نقل از كتاب تشريح ميرزاعلي بيان مي كند مفهوم گسترده تشريح را مي رساند : « باز شناختن اعضاء و جوارح كالبد انسان يا حيوان را از راه شكافتن بدن، تشريح يا كالبدشكافي گويند و اين دانش، پايه دانش پزشكي جديد را تشكيل مي دهد. تشريح از دوران باستاني در ميان اقوام ايراني و هندي و مصري متداول بود و جاي جاي بر اثر نفوذ مذهبي شدت و ضعف داشته است. امروز در مراكز پزشكي موضوع تشريح به چند قسمت تقسيم مي شود. اگر در بيمارستان و براي تشخيص بيماري مريض، پس از مرگ كالبد بشكافند تشريح مرضي نامند و اگر متعلق به دانستن كليه اعضاء و نسج ها و عناصر اوليه بدن باشد، آن را تشريح عمومي گويند و اگر براي شناختن جزء جزء اعضاء و اسامي و اشكال آن ها و روابطي كه با هم دارند و بالاخره ترتيب نسج و ظاهر و باطن و خصوصيات آن ها باشد آن را تشريح تفصيلي خوانند.» در بياني ديگر تشريح در اصطلاح عبارت است از تجزيه و تفكيك اعضا و اندام هاي جسد انسان يا حيوان براي بازشناسي پزشكي آن اعضا و جوارح يا كشف و دستيابي به راز آسيب و جنايتي كه بر آن وارد آمده است كه در فارسي از آن به كالبدشكافي تعبير مي شود .

اهداف و شيوه هاي كالبدشكافي

در گذشته مراجعات به پزشكي قانوني منحصر به امور قضايي نبوده و شامل تشكيلات اجتماعي و امور نظام پزشكي نيز مي گرديد. پزشكي قانوني اطلاعات پزشكي و زيست شناسي خود را درباره اجراي قوانين كيفري و مدني و اجتماعي به كار مي برد. وظايف قضايي پزشكي قانوني عبارتند از انجام ارجاعات قضات دادگستري، بازپرسان و افسرانپليس و ساير ضابطين دادگستري مانند كارشناسي هاي پزشكي قانوني، بازديد جسد، كالبدگشايي و غيره كه منظور از آن ها آسان كردن عمل قضاوت براي قضات مي باشد. يك پزشك عادي و يك پزشك قانوني مطابق يك نقشه واحد كار نمي كنند اوّلي شاهد درد و رنج و ناراحتي هاي مردم است كه محتاج به كمك او مي باشد، دومي در دفاع از جامعه در مقابل جنايت شركت دارد. او در حوادث خونين و ماجراها احساسات نامطلوب افراد را تجزيه و تحليل مي كند، همان طور كه پزشك منتظر سير تكاملي آثار بيماري براي تشخيص صحيح مي شود. پزشك قانوني تنها فردي است كه بايد اشكالات حاصل از برخورد با آثار مختلف در اجساد را حل كند .
البته نظر به اهميت نتايج اقدامات پزشكي قانوني از ابتدا اطلاعاتمقامات پليس و قضايي از وضعيت صحنه جرم بايستي به محض حضور پزشك قانوني در اختيار او قرار داده شود. چه اينكه پزشكي كه در صحنه جرم حاضر و معاينات مقدماتي را انجام مي دهد چه پزشك قانوني باشد و چه به دليل نبود پزشك قانوني و يا تعدد صحنه هايهمزمان جنايي، پزشك قانوني نبوده و داراي تخصص ديگري باشد. اين اطلاعات كه در صحنه جرم ثبت مي شود وي را در تجزيه و تحليل نتايج حاصل از كالبدشكافي ياري مي كند.
هدف كالبدشكافي در پزشكي قانوني تعيين علت و چگونگي مرگبراي گزارش به مقامات دادگستري است بدين علت لازم است نتيجه كالبدشكافي واضح و كامل و گويا باشد و پزشكي كه اين عمل را انجام مي دهد فقط بايد حقيقت آنچه را كه مي بيند و درك مي كند گزارش نمايد. نه اينكه علتي به حدس براي مرگ پيدا نمايد چه در غالب اوقات ممكن است نتيجه كالبدشكافي منفي بوده يا علايم و آثار عادي و بي ارزشي روي جسد پيدا شود. در اين صورت لازم است جريانكالبدشكافي را عيناً گزارش داده و آزمايش هاي لازم از نظر سم شناسي و غيره را براي روشن شدن علت مرگ توصيه نمايد .
جنازه اي كه توسط پزشك، تشريح مي شود و مورد معاينه قرارمي گيرد مي تواند شاهد گويايي از وقوع يك جرم يا حدوث يك واقعه باشد. در بسياري از موارد در جسد علايمي ديده مي شود كه به منزلهء زبان گويايي از شرح واقعه و نحوه حدوث مرگ است. تشخيص علت مرگ، تعيين هويت، سن، جنس، نژاد، زمان مرگ و صدور جواز دفن از وظايف عمده پزشكي قانوني است .
شيوه كالبدگشايي و تشريح بر اساس وضعيت جسد، مكان كشف، نوع اقداماتي كه قبل از انتقال به پزشكي قانوني يا حضور پزشك قانوني در صحنه و معاينه جسد صورت گرفته و نحوه دستور قضايي و اطلاعاتي كه مقامات قضايي درخواست مي نمايند متفاوت خواهد بود. در مجموع ابتدا بايد خصوصيات كلّي جسد، از قبيل سن، جنس، قد، حالت جسد از نظر بو، رنگ، وجود حشرات، تغييرات پوست قيد، سپس معاينه جسد با نظم و ترتيب خاص و ثابت شروع و تمام آثار موجود ظاهري در كليه اندام ها، سر، صورت ، پشت و روي بدن و نيز علائم و آثار مربوط به شكستگي توصيف و پس از آن به ترتيبي كه مقرر است مبادرت به كالبدگشايي و بررسي جراحات موجود ظاهري و باطني و معاينات مربوطه نموده و نهايتاً در صورت ضرورت و نياز به معاينات سم شناسي و آسيب شناسي، احشاي موردنياز برداشته و نگهداري مي شوند ، البته در برخي از مرگ هاي مشكوك عليرغم كالبدگشايي كامل و استفاده از آزمايش هاي آسيب شناسي و سم شناسي و بهره گيري از توضيحات بستگان، پرونده باليني و كيفري، باز هم تعيين علت مرگ مقدور نمي شود. اين گونه موارد را اصطلاحاً كالبدگشايي سفيد مي نامند. اين عبارت ممكن است كنايه از سفيد و خالي ماندن قسمت مربوط به درج علت فوت جسد باشد .
رعايت نظم و ترتيب در كالبدگشايي از اهميت بالايي برخوردار است اگر پزشك قانوني نعش را طبقه به طبقه كالبدگشايي ننموده و دقت كافي ننمايد خيلي از علايم از نظرش دور و جنايت مكتوم خواهد ماند .
به طور كلي تشريح جسد دو هدف عمده دارد كالبد شكافي جسد با ديدگاه علم آناتومي (كالبد شكافي صرف) كه در آن بدن انسان و ارتباط بين اجزاي آن مورد بررسي قرار مي گيرد كه اين هدف صرفاً علمي و آموزشي است . هدف ديگر كالبد شكافي، اتوپسي براي كشف علت مرگ مي باشد كه عمدتاً جنبه پزشكي قانوني دارد. البته علم آناتومي صرفاً براي بررسي ارتباط بين اجزاء نيست بلكه شامل ثبت اطلاعات، اندازه گيري ها، تحليل آماري و مدلسازي رياضي اين واقعيت نيز مي باشد . با اين بيان اهميت كالبد شكافي در پزشكي قانوني بيشتر روشن مي گردد، زيرا ثبت دقيق اطلاعات و آثار علايم موجود در اجساد، تجزيه و تحليل آنها از وظايف اصلي پزشكان قانوني در بررسي و معاينه اجساد مي باشد.

كالبدشكافي در قوانين كيفري ايران


در حقوق جزا به مفهوم عام و در آئين دادرسي كيفري، تعريفي براي كالبدشكافي يا كالبدگشايي ارايه نگرديده است. شناسايي اين مفهوم مستلزم بررسي نحوه دخالت پزشكان قانوني و اطباء در امر معاينات اجساد در روند تقنيني و تاريخي در قوانين جزاي ايران مي باشد. نگرش به قوانين تلقي خبره، كارشناس، متخصص به پزشكان قانوني را مي رساند، ليكن معاينه و معاينات عنوان كلي است كه در تحقيقات كيفري براي جسد و يا ساير موارد مورد نياز درج شده است و به همين اعتبار كالبدشكافي نيز بخشي از معاينات و تحقيقات مقدماتي كيفري محسوب مي گردد. به اين مطلب در حال حاضر در ماده 88 قانون آيين دادرسي دادگاه هاي عمومي و انقلاب در امور كيفري اشاره شده است.

قانون آئين دادرسي كيفري مصوب1290


به موجب ماده 73 آيين دادرسي كيفري مصوب11 / 6 / 1290 معاينات محل توسط مستنطق يا اهل خبره بعمل مي آيد و به موجب ماده 78 همين قانون دعوت اهل خبره منوط به اطلاعات علمي و فني و يا معلومات مخصوصه در رابطه با موضوعي كه اظهارنظر خواهند نمود مي باشد. در ماده 79 نيز آمده است : « در موقع تحقيقات اهل خبره مستنطق هر گاه لازم بداند حاضر خواهد شد.»
ماده 82 آيين دادرسي كيفري مقرر مي داشت: « براي معاينه اجساد اموات و جراحات و آثار و علايم ضرب و شتم و غيره مستنطق طبيب را دعوت مي كند در اين مورد اطباي عدليه دعوت مي شوند و اگر اشخاص مذكور نتوانند حاضر شوند يا در جايي از اطباي مذكور نباشد طبيب ديگر را مي توان دعوت كرد.»
به موجب ماده 83 قانون فوق، مستنطق مي تواند از چند نفر طبيب دعوت كند و به موجب ماده 84 تا ورود طبيب، مستنطق اقدامات لازم را براي حفظ جسد متوفي و تحقيقات هويت متوفي و چگونگي فوت و غيره به عمل مي آورد.

نكات ذيل از بررسي اين مواد قابل توجه است:


اموات، مطلق است و مرگ ناشي از جنايت و مرگ هاي معمولي را شامل مي شود البته چون بحث وظايف مستنطق در امور كيفري است فلذا اموات كه به مرگ مشكوك فوت شوند مورد نظر مي باشد.
معاينه جسد توسط طبيب بخشي از معاينات در تحقيقات مستنطق محسوب مي گردد.
حضور طبيب به عنوان اهل خبره صورت مي پذيرد.
در اين قانون پزشك قانوني وجود ندارد و ظاهراً در آن زمان اين رشته هنوز در ايران وجود خارجي نداشته است.

آيين نامه پزشكي قانوني مصوب 1346


اين آئين نامه بر اساس ماده 5 قانون تشكيلات دادگستري، وزارت دادگستري تنظيم و در تاريخ 27 / 2 / 1346 به تصويب وزير دادگستري وقت رسيده است . در بند اول از ماده يك آن آمده است : «اظهار نظر علمي در امور پزشكي قانوني وانجام كارهاي آزمايشگاهي پزشكي قانوني و كالبد شكافي افراد كه از طريق مقامات صلاحيت دار قضايي ويا ضابطين دادگستري در مركز و يا شهرستان ها به آن ارجاع مي گردد وپاسخ به استعلامات رسيده از مقامات قضائي واداري»
نكات قابل توجه در قانون فوق عبارت است از ايجاد آيين نامه مستقل براي نوع عملكرد پزشكان قانوني واستفاده از واژه كالبد شكافي براي اولين بار در متون قانوني.

قانون اصلاح موادي از قانون آئين دادرسي كيفري مصوب 1361


در ماده 260 اين قانون آمده است : « به طور كلي در امور كيفري و جرايم ،گزارش كتبي ضابطين دادگستري و اشخاصي كه براي تحقيق در امور كيفري مأمور شده ا ند و همچنين اظهارات گواهان و كارشناسان معتبر است به شرط آنكه ضابطين و كارشناسان و گواهان لااقل دو نفر و عادل باشند مگر آنكه بر خلاف حكم قطعي قاضي باشد.»
اين قانون گرچه به طور مستقيم ارتباطي به كالبدشكافي ندارد، ليكن مؤيد اين معناست كه اولاً نظريات پزشكان قانوني، كارشناسي محسوب مي گردد ثانياً نظريات پزشكان قانوني حداقل توسط دو پزشك بايستي ارايه شود. ثالثاً وارد كردن كارشناس به جاي اهل خبره گرايش به اطلاعات علمي نظر دهنده را تأكيد مي نمايد.

قانون تشكيل سازمان پزشكي قانوني كشور مصوب 1372


در ماده يك و بند اول اين قانون كه در 27 / 4 / 72 به تصويب رسيد آمده است:
ماده 1- به منظور انجام وظايف مشروح زير سازمان پزشكي قانوني كشور كه در اين قانون به اختصار سازمان ناميده مي شود زير نظر رئيس قوه قضائيه تشكيل مي گردد.
اظهارنظر در امور پزشكي قانوني و كارشناسي آن، كالبدشكافي و انجام امور آزمايشگاهي و پاراكلينيكي به دستور مراجع ذيصلاح قضايي.
تبصره يك ماده فوق مقرر مي دارد : «1 - اظهارنظر پزشكي قانوني بايد مستدل، روشن و متضمن شرح مشهودات و معاينات و مبتني بر مدارك و ملاحظات علمي و آزمايشگاهي و با استفاده از روش هاي جديد و نتيجه گيري كافي باشد.» البته به موجب ماده يك آئين نامه اجرايي قانون فوق درخواست ها و دستورات مراجع ذيصلاح قضايي بايستي در چهارچوب وظايف قانوني سازمان، روشن، صريح و دربرگيرنده جهات كامل خواسته هاي كارشناسي و تشخيص هاي پزشكي قانوني نسبت به موضوع ارجاعي بوده و به امضاي مقامات قضايي ذيربط رسيده باشد.

نكات قابل توجه زير در اين قانون وجود دارد:


1. براي پزشكي قانوني تشكيلات سازماني در نظر گرفته شده است.
2. علاوه بر جنبه كارشناسي عملكرد پزشكان قانوني كه صرفاً در مقابل مقامات قضايي پاسخگو هستند وظايف ديگري نيز در بندهاي ديگر ماده يك از قبيل پاسخ به استعلامات ساير دستگاه هاي دولتي، احراز صلاحيت داوطلبان پزشكي قانوني، همكاري علمي و آموزشي و تبادل اطلاعات علمي يا ساير مراكز آموزشي داخلي و خارجي به اين سازمان محول گرديد.
3 . كالبدشكافي الزاماً به دستور مراجع ذي صلاح قضايي صورت مي گيرد.
4 0 تخلف از انجام دستورات قضايي موجب مسئوليت كيفري است.

قانون آيين دادرسي دادگاه هاي عمومي و انقلاب در امور كيفري مصوب 1378

مبحث ششم از فصل دوم باب اوّل قانون فوق، اختصاص به معاينه محل و تحقيقات محلي دارد و مواد 59 تا 79 به طور مشروح افرادي را كه معاينه محل انجام مي دهند و يا در آنجا حضور مي يابند و شيوه هاي آن و نحوه تحقيقات و ساير موارد مرتبط را تعيين نموده است. بر خلاف قانون آئين دادرسي كيفري مصوب 1290 كه دعوت از طبيب توسط قاضي را صرفاً به دليل خبره بودن بيان مي كند. در قانون حاضر نيز اگرچه پزشك را اهل خبره معرفي مي كند ليكن براي معاينه اجساد قاضي را در ابتداي امر مكلف به اخذ نظر پزشكي قانوني مي نمايد درماده 88 اين قانون آمده است : « براي معاينه اجساد و جراحت ها و آثار و علائم ضرب و صدمه هاي جسمي و آسيب هاي رواني و ساير معاينه ها و آزمايش هاي پزشكي، قاضي از پزشك قانوني معتمد دعوت مي نمايد و اگر پزشك قانوني نتواند حضور يابد و يا در جايي پزشك قانوني نباشد، پزشك معتمد ديگري دعوت مي شود. هر گاه پزشك قانوني در امري تخصصي نداشته باشد قاضي مي تواند از پزشك متخصص دعوت به عمل آورد.»
به موجب ماده 90 اين قانون نيز قاضي تا زمان حضور پزشك اقدامات لازم را براي حفظ جسد، كشف هويت متوفي و چگونگي فوت و غيره به عمل مي آورد.
از بررسي روند تاريخي قوانين در موضوع بحث نتايج زير حاصل مي شود:
معاينه اجساد امري تخصصي است.
معاينه اجساد بايد توسط پزشكان مورد اعتماد مقامات قضايي به عمل آيد .
تعيين پزشكان معاينه كننده با مقامات قضايي است.
پزشكان براي معاينه اجساد خبره يا كارشناس محسوب مي گردند.
معاينه اجساد توسط پزشكان فقط با دستور مقامات قضايي ذيصلاح ممكن است.
در صورت وجود يا حضور پزشكان قانوني ابتدا نظر آنان بايد اخذ شود مگر در امر ارجاع شده متخصص نباشند.
پزشكان در صورت تخلف از انجام دستورات قضايي به مجازات ضابطين متخلف از انجام دستورات قضايي محكوم مي گردند.
از نتايج فوق مي توان استنباط نمود كه قانونگذار از يك سو به استقلال مقامات قضايي تأكيد دارد و از طرفي ديگر اهميت و تخصصي بودن علم پزشكي و وابستگي تشخيص علت ها به اين علم براي كشف حقيقت را مورد اشاره قرار مي دهد. دراين قوانين با تأييد مديريت قاضي بر فرايند دادرسي كيفري الزام او به اخذ نظر متخصص در اموري كه خود هيچگونه تخصصي در آن امور ندارد مورد تأكيد قرار گرفته است. چنين مديريت و الزامي موجب گرديده است كه مقنن نتواند يا نخواهد نقش واقعي هر يك از اين دو طيف را بطور قطعي مشخص كند و هميشه از يك شيوه دو پهلو و چند سويه استفاده نموده است. توجه در مفاد آيين دادرسي كيفري مصوب و نيز قانون تشكيل سازمان پزشكي قانوني كشور و آئين نامه هاي آن مؤيد چنين برداشتي است چه اينكه در عين حال كه به قاضي اجازه مي دهد نظريات پزشكان قانوني و متخصصين را رد يا قبول نمايد از طرفي او را مكلف مي كند كه از پزشكان بر اساس تخصص آن ها سؤالاتي تخصصي به عمل آورد اما قاضي كه علم پزشكي را نخوانده است و علايم متفاوت و فرق بين مثلاً مسموميت از انواع مختلف از قبيل با ارسنيك، مواد محرك، سيانور، ترياك، مورفين، استريكنين، كوكايين، جيوه و ... را نمي داند چگونه مي تواند بصورت تخصصي از پزشك سؤال نمايد؟ آيا مقام قضايي كه فقط دو واحد درس پزشكي قانوني خوانده است مي تواند به آثار مختلف شكستگي ها، سوختگي ها، خفگي ها، دارآويختگي ها، غرق شدگي ها و ... تسلط داشته و بر آن اساس سؤالات تخصصي نمايد؟ البته بايد توجه داشت كه اگرچه اخذ نظر متخصص در امور مهم و تخصصي بايستي صورت پذيرد اما واگذاري تشخيص وقوع بزه يا عدم آن، تشخيص بزهكار، تعيين مسئوليت كيفري، ميزان مسئوليت كيفري كه در برخي نظريات جزو وظايف پزشكان قانوني ذكر شده برداشت نادرست از قوانين موجود مي باشد و اين امور صرفاً توسط مقامات قضايي تعيين مي گردد.

كالبدشكافي، دستورقضايي يا تكليف پزشك قانوني

در همه كشورهاي جهان مرگ هاي مظنون و مشكوك محتاج به معاينه پزشكي قانوني و مداخله مأمورين شهرباني، انتظامي، و دادگستري است. به طور كلي هرگاه معاينه ظاهري نتواند علت مرگ را كشف و بيان كند با اجازه دادستان تشريح نعش صورت مي گيرد. مرگ هاي سخت و شديد كه ممكن است به شكل جنايت يا خودكشي يا اتفاق باشد و مرگ هاي طبيعي كه موقعيت يا وضع غيرطبيعي دارند اقسام مرگ هايي هستند كه امتحان پزشك قانوني و تشريح نعش را لازم دارند .
در تمام مرگ هاي ناگهاني و غيرمترقبه كه اكثر آنها ظاهراً مشكوك نيز مي باشند بايد كالبدشكافي جسد توسط پزشكي قانوني انجام گيرد كه هدف اول در اين عمل، تعيين علت تامه مرگ است. بدون كالبدشكافي و احياناً اقدامات تكميلي آزمايشگاهي، سم شناسي، آسيب شناسي و غيره تعيين علت مرگ ممكن نبوده و هر نوع اظهارنظري با معاينه ظاهري جسد فاقد ارزش و اعتبار علمي است .
چنين بياني مؤيد اين برداشت است كه دستور قضايي به كالبدگشايي نقش در عملكرد پزشك قانوني ندارد چه اينكه از نظر علمي امكان تعيين علت مرگ بدون كالبدشكافي و ساير اقدامات مقدور نمي باشد و اگر اين برداشت را بپذيريم كالبدگشايي يا كالبدشكافي و يا تشريح براي تعيين علت مرگ مورد درخواست مقام قضايي تكليف پزشكي قانوني است و اگر قاضي تشريح را از پزشك نخواهد نيز پزشك قانوني بايستي با اقدام به آن مبادرت به تعيين علت مرگ نمايد. البته در ظاهر امر اين برداشت ممكن است با ماده يك آيين نامه اجرايي قانون تشكيل سازمان پزشكي قانوني مغايرت داشته باشد چه اينكه پزشك اصولا بر اساس آنچه قاضي از او مي خواهد بايستي اقدام نمايد ودرخواست قاضي نيز بايد روشن باشد ولي به نظر مي رسد به جهت گستردگي علل موجد مرگ از قبيل بيماري، حوادث، اتفاقات و يافته هاي ناشي از معاينات در اجساد مختلف و ميزان تأثير هر يك از اين يافته ها در علت نهايي از مواردي است كه بيش از تشخيص و استنباط مقامات قضايي و دادگستري به علم پزشكي و تخصص آنها ارتباط پيدا مي كند. كما اينكه علت تعيين شده توسط پزشك محترم قانوني نيز براي قاضي تكليفي از جهت الزام به استنباط نوع خاصي از قتل را نمي نمايد. لذا بايد معتقد به دخالت با اهميت هر دو گروه با رعايت تخصص مبتني بر علم باشيم. در پرونده ذيل (رأي شماره 86 / 74 / 57 ، شعبه 74 دادگاه كيفري استان تهران)كه نمونه ا ي از اظهارنظر پزشكي قانوني و تشخيص مقام قضايي است، مؤيد استقلال اعلام نظر هر دو طيف است.
پزشكي قانوني در نظريه خود اعلام مي كند : « چنانچه اصابت ضربه به شكم يا قفسه صدري براي مقام محترم قضايي محرز شده باشد مرگ به علت شوك وقفه اي ناشي از ضربه به مناطق حساس بدن حادث گرديده، شوك وقفه اي مكانيسمي از وقوع مرگ مي باشد كه متعاقب تحريك پايانه هاي عصبي در مناطق حساس بدن (گردن و قفسه صدري، شكم، ناحيه تناسلي)باعث توقف قلبي و تنفسي مي گردد و اصابت ضربه به مناطق فوق در حدوث مرگ وقفه اي پس از وقوع تا دقايقي پس از حدوث ضربه مي تواند باعث وقفه قلبي- تنفسي و مرگ گردد، ماهيت ضربه نوعاً كشنده نمي باشد ليكن محل وقوع ضربه به مناطق حساس بدن مي تواند با تحريك عصبي باعث وقفه قلبي- تنفسي گردد و با توجه به فوت، بالطبع قدرت ضربه به حدي بوده است كه سبب مرگ گرديده است اصابت ضربه مي تواند بدون به جاي گذاردن اثرات خاص سلولي يا تغيير رنگ در محل وقوع ضربه باشد.» متعاقب اين نظر دادگاه كيفري استان به اتفاق آراء متهم را با تشخيص قتل غيرعمد به پرداخت ديه محكوم و از اتهام قتل عمدي مندرج در كيفرخواست دادسرا تبرئه مي نمايد و در استدلال خود به نوعاً كشنده نبودن ضربه كه در نظريه پزشكي قانوني ذكر شده و اينكه عرف نيز به اين امر اذعان داشته و وقوع مرگ در اين مورد خاص اتفاقي بوده است اشاره مي نمايد.
از نتايجي كه در بررسي روند تاريخي تقنين حاصل و حدود اختيارات در قوانين مورد بررسي قرار گرفت بنظر مي رسد اصل تشريح نياز به اجازه قضايي دارد ولي در شيوه و عمليات پزشكي در امور جنايي، پزشك كاملاً آزاد و مختار بوده و مطابق ميل و صلاحديد علمي خود بايستي عمل نمايد و البته با توجه به تصريح مواد 85 و 90 آيين دادرسي دادگاه هاي عمومي و انقلاب در امور كيفري، مقام قضايي مي تواند در زمان عمليات پزشكي قانوني حضور داشته باشد.

فقه اسلامي و كالبدشكافی

 

در فقه اسلامي بحثي مستقل تحت عنوان كالبدشكافي يا تشريح وجود ندارد و عمدتاً در رساله هاي عمليه و فتاوي فقها حسب مورد در اين خصوص اعلام نظر شده است كه اين فتاوي عمدتاً مبتني بر روايات مي باشد. از فتاواي فقيهان استفاده مي شود كه حكم اوّلي كالبدشكافي در مورد ميت مسلمان حرمت است يعني فارغ از ضرورت ها و عنوان هاي ثانوي نمي توان جسد فرد مسلمان را كالبدشكافي كرد. اما در خصوص جسد كافر، في ا لجمله حكم به جواز كرده اند؛ اگرچه در اين كه حكم جواز اختصاص به كافر حربي دارد يا كافر ذمي را نيز در برمي گيرد، اختلاف نظر وجود دارد .
چون موضوع بحث فارغ از تشريح در فقه اسلامي انصراف به كالبدشكافي و دادرسي هاي قضايي دارد صرفاً به بيان نظريات آيات و مراجع عظام در اين خصوص پرداخته مي شود. مقام معظم رهبري در پاسخ به اين استفتاء كه « آيا تشريح براي تحقيق در علت مرگ در صورت مشكوك بودن، مانند شك در اينكه ميت بر اثر سم مرده يا خفگي و يا غير آن، جايز است يا خير ؟» فرموده ا ند: «اگر كشف حقيقت متوقف بر آن باشد اشكال ندارد.» حضرت آيت ا... يوسف صانعي كه سال ها سمت قضايي دادستان كل كشور را عهده دار بوده اند در پاسخ به اين سؤال كه « اخيراً براي تشخيص مرگ هاي ناگهاني و سكته اي و يا كساني كه علّت مرگشان مشكوك است به پزشك قانوني مراجعه مي كنند و گاهي براي تشخيص كيفيت فوت، مرده را كالبدشكافي مي كنند آيا اين كار جايز است يا خير ؟» فرموده اند « براي رفع تخاصم و نزاع، اگر راهي جز كالبدشكافي وجود نداشته باشد با رضايت ولي ميت، نمي توان گفت حرام است.»
در پاسخ به سؤال فوق نظر فقهي مخالف نيز وجود دارد حضرت آيت ا... سيد يوسف مدني تبريزي مي فرمايند : « در مفروض سؤال كالبدشكافي جايز نيست اگرچه به اذن ولي ميت باشد.»

كالبدشكافي و دادرسي هاي قضايي


در دادرسي هاي كيفري براي اظهارنظر در مورد جراحات و معاينات اجساد و تعيين علت مرگ از وجود پزشكان استفاده مي شود. براي اين منظور در نقاطي كه پزشكان قانوني در دادگستري هستند از آنان دعوت به عمل مي آيد و اگر در محلي پزشكي قانوني نباشد از پزشكان ديگر مي توان دعوت كرد كه در اين قبيل موارد طبق رويه معمول بازپرس نامه اي به بهداري محل مي نويسد كه يكي از پزشكان خود را معرفي نمايد .
استفاده از نظر پزشك قانوني در واقع به عنوان نظر كارشناسي صورت گرفته و قابل اعتراض از ناحيه شخص متضرر از نظريه نيز مي باشد كه با تعيين هيأت هاي كارشناسي بعدي كه از افراد جديد تشكيل مي گردد به اعتراض رسيدگي مي گردد .
رويه عملي در حال حاضر معاينه جسد توسط حداقل دو تن از پزشكان قانوني مي باشد كه با حضور قاضي صورت مي پذيرد و پس از آن جواز دفن صادر مي گردد البته در مواردي كه از اهميت خاص برخوردار باشد ممكن است با دستور مقام قضايي تعداد پزشكان بيشتري بصورت هيئت كارشناسي معاينه و اعلام نظر نمايند. در هر حال چنانچه پس از تعيين علت مرگ در فرآيند دادرسي كيفري اعتراض از ناحيه ولي دم يا متهم صورت پذيرد كميسيون هاي مجددي در سازمان پزشكي قانوني يا ادارات كل پزشكي قانوني استان ها با تركيب جديدي از پزشكان قانوني و متخصصين امر تشكيل شده و اعلام نظر صورت مي گيرد. در موارد خيلي نادر ممكن است براي تعيين علت مرگ با پيشنهاد پزشكي قانوني و تشخيص و صدور دستور از ناحيه مقام قضايي نبش قبر نيز صورت پذيرد.
در دادرسي هاي مدني چون معاينه اجساد و جراحات صورت نمي پذيرد كالبدشكافي سالبه به انتفاء موضوع است گرچه از پزشكان قانوني ممكن است در مواردي به عنوان كارشناسي استعلام هايي و اخذ نظرياتي صورت گيرد.

نتيجه گيري


تشريح و كالبدشكافي اجسادي كه در اثر جنايت يا مرگ هاي مشكوك فوت شده ا ند با هدف كشف حقيقت و اجراي عدالت منع قانوني و فقهي ندارد. كشف حقيقت از آن جهت كه حقوق طرفين ادعا رعايت شود و خون بيگناهي پايمال نشود و فردي بيگناه در مظان اتهام قرار نگيرد؛ كه اين دو در واقع با هدف اجراي عدالت صورت مي گيرد و رسيدن به چنين هدفي ممكن نيست مگر با استفاده از متخصصين امر كه به موجب قوانين موجود در ابتداي امر و به حكم اوليه پزشكان قانوني هستند و در صورت فقدان يا ضرورت امر ساير پزشكان متخصص خواهند بود كه مقامات قضايي را ياري مي دهند. البته وظايف تعيين شده براي هر دو گروه قاضي و پزشك در قوانين نوعي همياري را مي رساند. پزشك براي كالبدشكافي و تشريح نياز به اجازه مقام قضايي دارد و از طرفي مقام قضايي براي كشف حقيقت در فرآيند دادرسي كيفري پرونده ا ي كه رسيدگي به آن به او محوّل شده است نيازمند اطلاعات علمي و تخصصي پزشك است كه با معاينه دقيق و تجزيه و تحليل اطلاعات پيچيده مربوط به ساختار بدن انساني و نيز نتايج فني حاصله قاضي را ياري مي نمايد.
اجازه پذيرش يا رد نظر كارشناسي پزشكي قانوني بايستي با واقعيات همخواني داشته باشد. قاضي كه متخصص امر نيست خود نمي تواند بدون مستند علمي نظريه پزشكي قانوني را رد نمايد. بنابراين رد نظر پزشك قانوني صرفاً با نظر گروه ديگري از پزشكان قانوني امكان پذير است و در اين صورت است كه اختيار قاضي در رد يا قبولي يكي از نظريات هر يك از گروه ها بر اساس پرونده كيفري به منصه ظهور مي رسد كه اين امر در مقررات آئين دادرسي كيفري نيز آمده است.

منابع وماخذدكتر جعفر رشادتي دكتراي حقوق جزا و جرم شناسي ، داديار دادسراي ديوانعالي كشور

مجله علمي پزشكي قانوني / دوره 14 ، شماره 3 ، پاييز1387 ، 183 - گرد آوري :وبلاگ تخصصي حقوق ايرانhttp://dad-law.blogfa.com/

 


صفحه 2 از 2
صفحه اصلی دانستنیهای حقوق دانستنیهای پزشکی قانونی